GASTROSTOMIA 

2 - TIPOS DE GASTROSTOMIA

As gastrostomias podem ser realizadas através de cirurgia aberta, cirurgia laparoscópica, método radiológico e mais comumente, através do método endoscópico. Este último tornou-se amplamente difundido por ser seguro, rápido e eficaz gerando grande aceitação nas últimas três décadas. Sobre o método endoscópico, existem várias técnicas que podem ser utilizadas.   A técnica de tração consiste basicamente na introdução da sonda pela cavidade oral sendo então tracionada até a parede gástrica. Antes é realizada punção na parede abdominal alcançando a cavidade gástrica sobre visão endoscópica direta.

5.1- A sonda não funciona (a dieta não progride).

Uma das complicações mais comuns das sondas de gastrostomia sem dúvida é a obstrução da sonda, geralmente por alimentos e comprimidos. O aspecto mais importante nesta situação é a prevenção, que se dá através de lavagem da sonda com água antes e depois da infusão de dieta e medicação. Esta lavagem é feita com água instilada através de seringa. Uma vez detectada a obstrução pode-se tentar injeções de água na tentativa de desobstrução. O insucesso leva a necessidade de avaliação médica com possibilidade de troca da sonda de gastrostomia.

 5.2- A sonda parece estar velha.

O aspecto estético da sonda não está relacionado a sua funcionalidade. Isto quer dizer que muitas vezes sondas que aparentam estar velhas funcionam corretamente e sondas de aspecto novo estão com defeitos. É claro que, com o passar do tempo, as sondas se desgastam, ficando mais quebradiças, com presença de resíduos de dieta no canal interno e estes fatores levam a quadros de obstrução e outros problemas que vão indicar a troca da sonda. Mas é importante que se tenha em mente que não é o fato de a sonda estar “feia” ou aparentar estar “velha” que vai indicar a sua troca, mas sim se ela está funcionando corretamente ou não.

5.3- Está vazando dieta na sonda.

O vazamento de dieta na sonda pode indicar algum furo na própria sonda ou nos dispositivos de conexão da sonda pelos quais se injeta dieta e medicações. Havendo vazamento há necessidade de avaliação da sonda pela equipe multidisciplinar.

 5.4- Está vazando dieta no orifício da gastrostomia.

O vazamento de dieta ou secreção pelo orifício da gastrostomia indica, na grande maioria das vezes, que a sonda está “frouxa”, isto é, o anteparo externo está em numeração maior do que deveria estar. Neste caso há necessidade de “apertar” a sonda, ajustando o anteparo externo em numeração menor. A distância correta (numeração) é aquela em que o anteparo fica justo a pele, porém consegue-se fazer rotação completa do mesmo. Sugere que se faça uma rotação completa (360 graus) com o anteparo uma vez ao dia todos os dias, evitando-se assim que o anteparo fique muito justo, o que pode levar a isquemia da pele e até mesmo migração do anteparo ou balão interno para a parece gástrica e peritônio. 

5.5- Existe vermelhidão (hiperemia) na pele ao redor do orifício.

 A presença de hiperemia na pele ao redor da gastrostomia pode indicar contato com suco gástrico (a sonda pode estar “frouxa”), dermatite de contato (anteparo externo) ou até mesmo algum processo infeccioso. Sugere-se lavar sempre apenas com áqua e sabão, não passando outros produtos na região e manter ajuste correto do anteparo externo. A persistência da hiperemia indica necessidade de avaliação da equipe multidisciplinar.

 5.6- Está saindo secreção amarelada-esverdeada pelo orifício ou aparecendo secreção na pele ao redor do orifício.

A presença de secreção no orifício ou na pela adjacente pode indicar a presença de processo infeccioso e deve ser prontamente avaliada por equipe multidisciplinar, pois pode haver necessidade de retirada ou troca da sonda e possibilidade de outras complicações tais como abscessos da parede abdominal.

5.7- A sonda está muito “frouxa”.

Como já dito anteriormente, se o anteparo externo estiver muito distante da pele pode haver vazamentos pelo orifício da gastrostomia tanto de dieta quanto de suco gástrico.

5.8- A sonda está muito “apertada”.

Por outro lado, se o anteparo externo estiver muito justo à pele, pode haver isquemia, necrose e até migração dos dispositivos internos. É necessário fazer a rotação da sonda e anteparo externo para se comprovar que o anteparo não está justo.

5.9- A sonda está boa, mas há última troca já faz tempo.

A sonda deve ser trocada sempre que houver algum problema que indique a sua troca em qualquer tempo. Caso a sonda esteja funcionando de modo adequado, o tempo de troca é o recomendado pelo fabricante, geralmente não ultrapassando 12 meses.

5.10- Foi aplicada dieta no balão, o que fazer?

A aplicação de dieta no dispositivo que infla o balão indica a nessecidade da troca da sonda, já que o balão deve ser preenchido com água destilada.

5.11- O balão furou, o que fazer?

Se o balão furar deve-se manter a sonda em sua posição e procurar equipe multidisciplinar o mais rápido possível para a troca da sonda. A retirada da sonda sem troca imediata pode levar ao fechamento do orifício, portanto a sonda deve ser mantida em sua posição.

5.12- Dor abdominal, vômitos ou febre.

A presença de dor abdominal, vômitos ou febre requer avaliação médica, ainda que a sonda esteja funcionando corretamente.

5.13- Há sangramento no orifício da gastrostomia.

O sangramento no orifício da gastrostomia deve ser avaliado pela equipe multidisciplinar, pois pode indicar o rompimento de algum vaso que necessite de alguma intervenção. Até esta avaliação mantém-se o anteparo externo bem justo a pele, fazendo-se assim a compressão mecânica do sangramento.

5.14- O paciente arrancou a sonda, o que fazer

Se a sonda saiu por qualquer motivo, deve-se recolocá-la através do orifício e mantê-la nesta posição até procurar equipe multidisciplinar o mais rápido possível para a colocação ou troca da sonda. A retirada da sonda sem troca imediata pode levar ao fechamento do orifício, portanto a sonda deve ser reintroduzida, evitando-se assim, fechamento do óstio e necessidade de realização de nova gastrostomia.

6- ALIMENTAÇÃO POR GASTROSTOMIA

Uma boa alimentação é o segredo para o bom desenvolvimento de qualquer pessoa. Em crianças, os cuidados com a alimentação devem ser redobrados, pois são mais sensíveis as alterações na qualidade da mesma. A princípio crianças de 0 a 6 meses de vida devem ser alimentadas apenas com leite materno, entretanto, algumas mulheres podem não produzir leite suficiente para atender as necessidades de seus filhos. O principal estímulo a produção de leite é a sucção que a criança faz no seio da mãe; para que os bebês possam ter o melhor alimento do mundo ( o leite de sua própria mãe) é importante que as mamães de bebês que apresentem atresia de esôfago, estimulem seu filho a mamar e façam uso, quando for o caso, de massagens, bombinhas (manuais ou elétricas) e bancos de leite de modo a coletar o leite e ofertar a seus filhos. O leite materno pode ser ofertado a seu filho  durante o período de internação, basta seguir as exigências feitas pela equipe que cuida dele acerca da forma de fornecimento deste leite. Qualquer quantidade de leite materno que você conseguir ofertar a seu bebê será importante para o desenvolvimento, pois além de conter todos os nutrientes necessários, auxilia no amadurecimento do sistema digestivo deles e contribui para o sistema imunológico, diminuindo o risco deste contrair uma serie de doenças.

A alimentação pela gastrostomia pode ser feita por sonda ou boton e é importante que o diametro do boton/sonda esteja adequada a idade e necessidade nutricional de seu filho. Muitos pais relatam que um boton/sonda de diametro 14FR, é o ideal para aplacar as necessidades dos bebes em seu primeiro ano de vida. A principal preocupação ao dar alimentação por sonda/botom é cuidar da higiene durante o preparo e administração dos alimentos e encontrar a melhor velocidade para dar a dieta, evitanto assim, possíveis ansias de vômito e "refluxo". Caso a Ansia de vômito seja muito forte ou demore a passar, podemos realizar uma manobra de alivio, que simplesmente é deixar um pouco da dieta sair. Deve-se tomar o cuidado de evitar a entrada de ar na sonda/botom durante a administração da dieta, como forma de diminuir o desconforto e a formação de gases.

Em geral até os seis meses de idade as crianças serão alimentadas exclusivamente por leite materno ou formulas infantis. a partir dos seis meses é possivel oferecer outros alimentos as crianças, lembrando sempre que tudo deverá ser passado no liquidificador ou similar e peneirado em peneira bem fina antes da administração. Alguns medicamentos também devem ser administrados pela gastrostomia, lembrando que estes devem ser preferencialmente em estado líquido e que, caso estejam em forma de comprimido ou dragea, devem ser diluidos em agua e bem macerados, como forma de evitar o entupimento da sonda/botom. 

Deve-se administar um pouco de agua após cada dieta ou medicação. Em crianças alimentadas em "bolus", isto é, por seringa conectada diretamente na sonda ou no extensor do botom, uma quantidade de agua entre 5 a 10 mls são suficientes para lavar a sonda/botom, evitando entupimentos e/ou permitindo que o medicamento efetivamente seja disponibilizado ao paciente.

A oferta de agua a bebes pelo botom/sonda deve ser discutida com seu pediatra/nutricionista de forma a ofertar uma quantidade adequada a seu filho. Bebês alimentados exclusivamente por leite materno até os seis meses, dificilmente precisarão de agua. Os que tomam formulas devem ter seus casos discutidos com o pediatra. Sempre lembramos que é bom acompanhar os sinais de desidratação em bebes, em geral: boca seca, fraldas sem xixi por períodos superiores a 6 horas, dentre outros.